WNIOSEK	
...........................................................................		...........................................................................
(miejscowość, data)	
...........................................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela)*)			
			
...........................................................................			
...........................................................................
(adres właściciela)*)		Starosta Słubicki
Ul. Piłsudskiego 20
69-100 Słubice

...........................................................................
(nr PESEL lub REGON*)**) / data urodzenia***)		
Wnoszę o rejestrację − czasową rejestrację w celu ...............................................................................
− wyrejestrowanie **** następującego pojazdu:	
1.	rodzaj pojazdu i przeznaczenie ..............................................................................................................	
2.	marka, typ, model ..................................................................................................................................	
3.	rok produkcji .........................................................................................................................................	
4.	numer VIN / nr nadwozia, podwozia lub ramy
.................................................................................................................................................................	
5.	dotychczasowy numer rejestracyjny.......................................................................................................	
6.	numer karty pojazdu, jeżeli była wydana ..............................................................................................	
Do wniosku załączam następujące dokumenty:	
1.	................................................................................................................................................................	
2.	................................................................................................................................................................	
3.	................................................................................................................................................................	
4.	................................................................................................................................................................	
5.	................................................................................................................................................................	
6.	................................................................................................................................................................	
Wnoszę o wydanie tablic rejestracyjnych indywidualnych
o następującym wyróżniku pojazdu : .............................******
Wnoszę o wydanie tablic samochodowych zmniejszonych: Tak/Nie******	
_______________	....................................................
(podpis właściciela)	
* W przypadku wniosku składanego przez podmiot, o którym mowa w art. 73 ust. 2 i 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo
o ruchu drogowym, we wniosku podaje się dane tego podmiotu oraz właściciela pojazdu.
**Numer REGON podaje się, gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca.
*** Datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają ustalonego nr PESEL.
**** Niepotrzebne skreślić.
***** Wypełnia właściciel, jeżeli wnosi o wydanie tablic indywidualnych zamiast tablic zwyczajnych albo tablic samochodowych
zmniejszonych.