WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH

1. Wniosek do .........................................................................................................................
............................................................................................................................................
(dokładne oznaczenie administratora danych)
2. Wnioskodawca ....................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
(nazwa firmy i jej siedziba albo nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, ew. NIP oraz nr REGON)
3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych w przypadku osób innych niż wymienione w art. 29 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych: ..................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................*  ew. cd. w załączniku nr .............
4. Wskazanie przeznaczenia dla udostępnionych danych: ..........................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................*  ew. cd. w załączniku nr .............
5. Oznaczenie lub nazwa zbioru, z którego mają być udostępnione dane: ..................................
............................................................................................................................................
6. Zakres żądanych informacji ze zbioru: ..................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
....................................................................................*  ew. cd. w załączniku nr .............
7. Informacje umożliwiające wyszukanie w zbiorze żądanych danych: ......................................
............................................................................................................................................
....................................................................................*  ew. cd. w załączniku nr .............
---------------------------------
* Jeżeli TAK, to zakreśl kwadrat literą "x".
	(miejsce na znaczki opłaty skarbowej)
	.........................................................
	(data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)